Заявление на визу временного резидента, поданное за пределами Канады
I. Личные данные. 
1.	   Ф.И.О.
		
2.	Другая фамилия / имя / отчество
		
3.	Пол 
	            мужской 	               женский	
4.	Дата рождения 		
5.	Место рождения (город/населенный пункт, страна)		
6.	Гражданство 		
7.	Адрес проживания в настоящий момент	
Страна
	Статус
•	Гражданин 
•	Постоянный резидент 
•	Временно проживающий
•	Разрешение на работу
•	Разрешение на учебу	Другое 	С  (д/м/г)	По  (д/м/г)	
8.	Страны предыдущего проживания: в течение последних 5 лет проживали ли Вы в какой-либо стране, отличной от страны Вашего постоянного проживания?	 

                   нет	

                       да	
Страна
	Статус
•	Гражданин 
•	Постоянный резидент 
•	Временно проживающий
•	Разрешение на работу
•	Разрешение на учебу	Другое 	С  (д/м/г)	По  (д/м/г)	
9.	Страна, где Вы подаете заявление на визу	Та же, что страна постоянного проживания?
	
1.		             Да	             Нет 	
Страна
	Статус
•	Гражданин 
•	Постоянный резидент 
•	Временно проживающий
•	Разрешение на работу
•	Разрешение на учебу	Другое 	С  (д/м/г)	По  (д/м/г)	
10.  а) Ваше семейное положение в настоящий момент 	•	Не женат/не замужем
•	Женат/замужем
•	Разведен(а)
•	Вдовец/вдова
•	Гражданский брак	
          б) если Вы женаты/замужем  или состоите в гражданском браке, укажите дату вступления в брак или дату начала совместного  проживания		
          в) укажите Ф.И.О. Вашего супруга(и)/ гражданского(ой) супруга(и)		
   11.  Состояли ли Вы прежде в браке/гражданском браке? (если Да – заполните пункты а) – в) )	                        Да 	                   Нет 	
         а) Ф.И.О. 	
	
         б) тип отношений 	•	Брак
•	Гражданский брак 	
         в) Даты ( с/по)		

II.Паспорт. 
Номер загранпаспорта
	Срок действия, город и страна выдачи	

III.Контактная информация. 
1.	Действующий почтовый адрес (адрес по прописке)	
Квартира  	Номер дома	Улица 	Город 	Страна 	

Почтовый индекс 	Область/край	

2.	Адрес фактического проживания	
       Такой же адрес как  по прописке? 	                       Да 	                         Нет 	
Квартира  	Номер дома	Улица 	Город 	Страна 	

Почтовый индекс 	Область/край	

3.	 Телефоны
(с кодом)	Домашний	
	Рабочий / Факс	
	Мобильный	
4.	Электронная почта 		

IV.Информация о поездке в Канаду. 
1.	Цель Вашего визита	•	Туризм
•	Деловая
•	Другое 	
Другое :	
2.	Укажите срок планируемого пребывания	С (д/м/г):	По (д/м/г): 	
3.	Средства на поездку (в канадских долларах)		
4.	Фамилия/имя лиц или организаций, которых(е) Вы планируете посетить в Канаде:	
а) Ф.И.О.	
	
б) кем они Вам приходятся	
	
в) адрес проживания в Канаде	

V.Образование. 
       1.  Обучались ли Вы где-либо после окончания школы(в том числе колледже, университете, техникуме/профессиональном лицее)	
                  Да 	
                 Нет 	
Название учебного заведения	Город, страна	Специальность 	Период обучения (полностью)	

				

				

VI. Место работы.
1.	Предоставьте полную информацию о Ваших местах работы в течение последних 10 лет.
	
а) Настоящее место работы 	
Даты (начало/конец)	Название организации
	Должность / род деятельности	Адрес (город, страна)	

			
б) Предыдущее место работы	
Даты (начало/конец)	Название организации
	Должность / род деятельности	Адрес (город, страна)	

			

			

VII. Биографические данные. 
Вы должны заполнить этот раздел, если Вас 18 лет или больше.
1.	В течение последних двух лет, у Вас или членов вашей семьи когда-либо был туберкулез легких, или вы были в тесном контакте с больным туберкулезом?

2.	У Вас есть какие-либо физические или психические расстройства, которые потребуют социальной и/или медицинских услуг, иных, чем лекарства, во время пребывания в Канаде?	
3.	 Вы когда-нибудь оставались за пределами действия вашего статуса в Канаде?	

4.	 Было ли Вам когда-нибудь отказано в канадской визе (любого типа), или Вы были депортированы из Канады или любой другой страны?
5.	Совершали ли Вы, были арестованы, обвинены или осуждены за какое-либо уголовное преступление в любой стране?	
6.	 Вы служили в каких-либо военных, полицейских органах, в подразделениях гражданской обороны или  в организациях по безопасности (включая необязательную службу в резерве или добровольческих отрядах)?	
Если Вы ответили «да», просьба предоставить период службы и страны, где вы служили.

7.	Были ли Вы как-либо связаны с любой политической партией, или иной группой или организацией, которые занимаются или пропагандируют насилие как средство достижения политических или религиозных целей, или Вы были связаны с преступной деятельностью когда-либо?	
8.	Вы когда-нибудь были свидетелем или принимали участие в жестоком обращении с заключенными или гражданскими лицами, разграблении и осквернении религиозных зданий?

Я согласен (сна) на выдачу Министерству Гражданства и Иммиграции Канады (CIC) И Канадскому Пограничному Агентству (CBSA) всех данных и информации, которыми могут владеть любые органы государственной власти, включая полицию/милицию, судебные органы или органы государственного управления во всех странах, в которых я проживал(а), с целью рассмотрения моего заявления. Эта информация будет использована для того, чтобы оценить, насколько я отвечаю требованиям въезда в Канаду или нахождения в Канаде в соответствии с канадским законодательством. 

Я заявляю, что ответил(а) на все вопросы данной анкеты полностью и правдиво.
______________________________________	____________________
Подпись заявителя или родителя/законного 	Дата 
опекуна для лиц младше 18 лет